O acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEh) é uma condição em que há um sangramento agudo intracraniano e pode ser de 2 tipos: hematoma intraparenquimatoso e hemorragia subaracnóidea espontânea. A hemorragia intraparenquimatosa, o mais comum, é quando uma coleção de sangue dentro do encéfalo (cérebro, tronco encefálico ou cerebelo). A causa mais comum é a hipertensão arterial descontrolada. Existem ainda outras causas como angiopatia amilóide, malformações arteriovenosas (enovelado de vasos), tumores cerebrais sangrantes, entre outras. O tipo menos comum é a hemorragia subaracnóidea espontânea, que é quanto há sangramento no espaço subaracnóideo, situado imediatamente sobre o encéfalo, acompanhando sua curvatura e sulcos. A causa mais comum é o rompimento de aneurismas cerebrais (dilatações na parede das artérias), mas outras causas incluem o sangramento a partir de malformações arteriovenosas, vasculite intracraniana e trombose venosa cerebral.

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    Os sintomas dependem do tipo de AVEh. No caso do hematoma intraparenquimatoso, eles dependem também da localização do hematoma uma vez que cada região encefálica tem uma função específica. Por exemplo, uma localização muito comum é a chamada nucleocapsular, caso em que há fraqueza e dormência da metade do corpo e da face de um lado. Hematomas de outros locais geram outros sintomas. Outras manifestações são rebaixamento do nível de consciência e crises convulsivas. No caso da hemorragia subaracnóidea, o sintoma característico é a cefaléia em trovoada, que é aquela muito intensa e súbita com alcance do ápice da dor em menos de 1 minuto. Outros sintomas possíveis incluem rigidez de nuca, vômitos, rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas além de déficits neurológicos focais (perda da função neurológica 2ária a lesão de alguma parte do sistema nervoso).

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     Na suspeita de qualquer tipo de AVE, o paciente deve ser levado imediatamente para o hospital para avaliação pelo neurologista e cuidados iniciais. O diagnóstico é feito através de exame de imagem do crânio (geralmente tomografia) com demonstração do hematoma intraparenquimatoso ou da hemorragia subaracnóidea. Nos casos de cefaléia em trovoada em que a tomografia vier negativa, deve-se realizar a punção lombar para se ter certeza de que não houve sangramento. Posteriormente, na internação, quando a localização do hematoma não sugere ser origem hipertensiva, devem ser realizados outros exames como ressonância magnética de encéfalo e imagem vascular para excluir outras causas. No caso da hemorragia subaracnóidea, devem ser realizados exames para pesquisar a presença de aneurismas e de malformações vasculares como angiotomografia, angioressonância e arteriografia cerebral.

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        Quando confirmado o AVEh, o paciente deve ser internado geralmente em CTI e a pressão arterial deve ser controlada de forma rigorosa. Exames seriados de tomografia devem ser realizados para verificar a evolução do sangramento. Em alguns casos, dependendo da localização e do tamanho, pode ser necessária abordagem cirúrgica do hematoma intracraniano. No caso de identificação de aneurismas cerebrais ou malformações vasculares, o tratamento dessas lesões por meio de cirurgia (clipagem do aneurisma, ressecção da malformação) ou abordagem endovascular (através de cateterismo, são injetadas pequenas molas para fechar o aneurisma) também está indicado. Medicações anti-epilépticas são utilizadas em caso de crises convulsivas e o acompanhamento pela Fisioterapia e Fono deve ser instituído no caso de fraqueza/alteração de marcha ou dificuldade de engolir/falar, respectivamente. Após a alta hospitalar, o paciente deve ser acompanhado pelo neurologista/neurocirúrgico e pela equipe multidisciplinar.

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Referências:

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Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, Goldstein JN, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2022 Jul;53(7):e282-e361.

Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, Chou SH-Y, Cruz-Flores S, Dangayach NS, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2023 Jul;54(7):e314-e370.